Światowy Dzień Walki z Rakiem
4 lutego obchodzimy XX Światowy Dzień Walki z Rakiem (WCD – World Cancer Day), który został ustanowiony w 2000 roku podczas Światowego Szczytu Walki z Rakiem w Paryżu. Dzień ten obchodzimy nie pierwszy i nie ostatni, ale czy naprawdę wiemy czego nasz pacjent oczekuje od nas – lekarzy, czy my lekarze – onkolodzy wiemy, jak rozmawiać z pacjentem o chorobie. Czy my i pacjent mówimy tym samym językiem i mówimy o tej samej chorobie.
Rok wcześniej, przed ustanowieniem WCD, 30 września 1999 roku w Rzymie około 1500 uczestników Międzynarodowego Kongresu Ginekologii Onkologicznej (IGCS – International Gynaecology Cancer Society) spotkało się w Auli Pawła VI z Ojcem Świętym. Zwracając się do nich, Jan Pawerł II wygłosił przemówienie pt. „Bądźcie strażnikami i sługami ludzkiego życia” pokazując światu inny wymiar ludzkiego cierpienia i choroby. Już wtedy mówił, … „Choć tak wiele się mówi o wzrastaniu kosztów ochrony zdrowia, zwłaszcza w leczeniu raka, dość powszechne jest przekonanie, że zbyt mało środków przeznacza się na oświatę zdrowotną i zapobieganie nowotworom. Nie powinno też być żadnych wątpliwości co do tego, że należy otwarcie głosić, iż przyczyną raka może być postępowanie człowieka, w tym także określone zachowania seksualne oraz zanieczyszczenia środowiska i jego wpływ na organizm.” … Jakże ważne słowa wypowiedziane już 21 lat temu.
Wprowadzanie nowych technologii do medycyny wpływa znacząco na odhumanizowanie naszego zawodu co stwarza duże zagrożenie dla prawidłowych relacji nie tylko między lekarzem a chorym, ale także między lekarzami różnych specjalności leczących tego samego pacjenta. Nie wolno nam zapomnieć, że leczymy chorego a nie chorobę.
Co wiemy o chorobie nowotworowej
Rak jest nazwą zbioru chorób o podobnym charakterze powstania i dalszego rozwoju. Rak płuca, piersi, szyjki macicy, jelita grubego, żołądka, jajnika są tymi samymi chorobami różnie zlokalizowanymi. We wszystkich typach raka pewne komórki zaczynają się dzielić bez ograniczenia i rozprzestrzeniać się poza pierwotną lokalizację. Od momentu inicjacji, gdy zaczyna się proces nowotworowy, do czasu, kiedy w wielu przypadkach powoduje on śmierć, rak rozwijają się w ciągu wielu lat w sposób stopniowy. Podczas gdy poszczególne etapy są stale przedmiotem intensywnych badań, zarysowują się zasadnicze właściwości procesu nowotworowego:
- naturalny przebieg raka jest procesem wielostopniowym, a poszczególne etapy są jedyne w swoim rodzaju,
- naturalny proces trwa przez różny i często długi okres, istnieje okres bardzo wolnego wzrostu (latencji) oraz okres kilkuletniego gwałtownego wzrostu guza,
- rak posiada charakter heterogenny i komórki guza przerzutowego mają niewiele wspólnych cech z komórką guza pierwotnego.
Najczęściej wyróżniamy etapy inicjacji, promocji i progresji, które muszą wystąpić w wymienionej kolejności, aby zaistniał rozwój raka w organizmie.
Rak jest chorobą przewlekłą z dużymi implikacjami środowiskowymi w jej przebiegu a obserwowany stały wzrost zachorowalności nierozerwalnie wiąże się z degradacją naszego środowiska i postępującą niekorzystną zmianę naszego stylu życia. Już w ubiegłym wieku wiele badań wskazywało na silny związek inicjacji nowotworów z różnymi substancjami toksycznymi a wieloetapowość procesu wynika z licznych zmian genetycznych i epigenetycznych zaangażowanych w rozwoju raka.
Inicjacja – nowotworowa komórka macierzysta
Inicjacja jest procesem, w którym zdrowa komórka macierzysta w jakiejkolwiek lokalizacji narządowej pod wpływem czynnika chemicznego, fizycznego lub biologicznego (np. infekcja wirusowa) staje się macierzystą komórką nowotworową (CSC – cancer stem cel). Jest procesem nieuniknionym, ponieważ nie mamy wpływa na moment zadziałania szkodliwego czynnika inicjującego ale jest procesem odwracalnym. „Przeniesienie” organizmu w zdrowe środowisko możemy wyeliminować i zatrzymać procesy inicjacji nowotworu. Wśród dobrze poznanych czynników inicjujących do najgroźniejszych należą:
ŚRODOWISKOWE SUBSTANCJE CHEMICZNE:
- policykliczne węglowodory aromatyczne – piece domowe – benzopiren,
- związki nitrozaminy – piwo, dym tytoniowy, wędzonki – dimetylonitrozamina,
- substancje z grzybów i bakterii pleśń artykułów spożywczych – aflatoksyna,
- substancje zawarte w roślinach – leki, przywry, mydło, perfumy – safrol,
- substancje alkilujące – przemysł chemiczny, medycyna – jodek metylu,
- aminy aromatyczne – środki barwiące, środki ochrony roślin – naftyloamina,
- karcynogeny nieorganiczne – wypalarnie, samochody – azbest, arsen, nikiel, chrom, ołów.
RODZINNE MUTACJE GENÓW:
- BRCA1 – rak piersi i rak jajnika,
- BRCA2 – rak piersi, rak jajnika, rak trzustki, rak pęcherza moczowego,
- hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2 – rak jelita grubego nieawiązanego z polipowatością (zespół Lincha, HNPCC).
INFEKCJE WIRUSOWE
HPV (wirus brodawczaka ludzkiego) – rak szyjki macicy, pochwy, sromu, odbytnicy, prącia, narządów głowy i szyi,
HCV – pierwotny rak wątroby,
EBV – chłoniak złośliwy,
HTLV1 – białaczka T-komórkowa.
PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE,
USZKODZENIA ENZYMATYCZNE SZLAKOW METABOLICZNYCH,
STRES.
Czy inicjacji można zapobiec? W niektórych przypadkach tak. Nazywamy to profilaktyką pierwotną. Posiadamy skuteczną profilaktykę pierwotna przed zachorowaniem na wszystkie nowotwory wywoływane infekcją HPV. Wykonanie szczepienia przeciwko infekcji HPV zapobiega przed inicjacją wszystkich wcześniej wymienionych nowotworów. Wykonując badanie genetyczne na nosicielstwo wcześniej wymienionych mutacji genowych możemy zapobiec wczesnemu zachorowaniu na wymieniony nowotwór i możliwość osiadania urodzeniu i wychowania dziecka przez nosicielki BRCA1 i 2.
Stres jest wpisany na listę WHO czynników inicjujących większość nowotworów w naszym organizmie. Bardzo niebezpiecznym dla naszego organizmu jest tzw. stres niekontrolowany trwający długi czas. Powoduje on nie tylko spadek aktywności naszego układu immunologicznego, ale przede wszystkim wpływa na zaburzenia metaboliczne naszego organizmu powodując przewlekłe niedotlenienie, w wyniku którego dochodzi do przemiany zdrowej komórki macierzystej w komórkę nowotworową. Możliwe jest wprowadzenie aktywnej terapii antyoksydacyjnej i odwrócenie niekorzystnych procesów inicjujących
- naturalny przebieg raka jest procesem wielostopniowym, a poszczególne etapy są jedyne w swoim rodzaju,
- naturalny proces trwa przez różny i często długi okres, istnieje okres bardzo wolnego wzrostu (latencji) oraz okres kilkuletniego gwałtownego wzrostu guza,
- rak posiada charakter heterogenny i komórki guza przerzutowego mają niewiele wspólnych cech z komórką guza pierwotnego.
Najczęściej wyróżniamy etapy inicjacji, promocji i progresji, które muszą wystąpić w wymienionej kolejności, aby zaistniał rozwój raka w organizmie.
Rak jest chorobą przewlekłą z dużymi implikacjami środowiskowymi w jej przebiegu a obserwowany stały wzrost zachorowalności nierozerwalnie wiąże się z degradacją naszego środowiska i postępującą niekorzystną zmianę naszego stylu życia. Już w ubiegłym wieku wiele badań wskazywało na silny związek inicjacji nowotworów z różnymi substancjami toksycznymi a wieloetapowość procesu wynika z licznych zmian genetycznych i epigenetycznych zaangażowanych w rozwoju raka.
Promocja – dlaczego nowotwór rośnie
Aby z zainicjowanej nowotworowej komórki macierzystej mógł powstać guz nowotworowy musi przejść etap promocji. Jest to długotrwały proces w którym czynnik promujący powoduje, że komórka zainicjowana zaczyna dzielić się i tworzy guz nowotworowy. W publikacjach wymienia się wiele czynników promujących, ale wszystkie one prowadzą do pojawienia się przewlekłego stanu zapalnego. Do tych czynników należą:
- palenie papierosów,
- spożywanie wysokoprocentowego alkoholu,
- nieprawidłowa dieta i otyłość,
- nie leczone przewlekłe stany zapalne.
Jeżeli zadbamy o wyeliminowanie czynnika promującego w 80% jesteśmy w stanie wyeliminować zachorowanie na nowotwór. W tym okresie rozwoju raka wspierają nas wszystkie metody profilaktyki wtórnej, które pozwalają na bardzo wczesne rozpoznanie choroby a wdrożenie leczenie wiąże się z 95% całkowitym wyleczeniem. Do metod tych nalżą:
- cytologia z kolposkopią,
- kolonoskopia i gastroskopia,
- zdjęcie klatki piersiowej,
- USG piersi i jajników,
- mammografia,
- USG jamy brzusznej.
ŚRODOWISKOWE SUBSTANCJE CHEMICZNE:
- policykliczne węglowodory aromatyczne – piece domowe – benzopiren,
- związki nitrozaminy – piwo, dym tytoniowy, wędzonki – dimetylonitrozamina,
- substancje z grzybów i bakterii pleśń artykułów spożywczych – aflatoksyna,
- substancje zawarte w roślinach – leki, przywry, mydło, perfumy – safrol,
- substancje alkilujące – przemysł chemiczny, medycyna – jodek metylu,
- aminy aromatyczne – środki barwiące, środki ochrony roślin – naftyloamina,
- karcynogeny nieorganiczne – wypalarnie, samochody – azbest, arsen, nikiel, chrom, ołów.
RODZINNE MUTACJE GENÓW:
- BRCA1 – rak piersi i rak jajnika,
- BRCA2 – rak piersi, rak jajnika, rak trzustki, rak pęcherza moczowego,
- hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2 – rak jelita grubego nieawiązanego z polipowatością (zespół Lincha, HNPCC).
INFEKCJE WIRUSOWE
HPV (wirus brodawczaka ludzkiego) – rak szyjki macicy, pochwy, sromu, odbytnicy, prącia, narządów głowy i szyi,
HCV – pierwotny rak wątroby,
EBV – chłoniak złośliwy,
HTLV1 – białaczka T-komórkowa.
PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE,
USZKODZENIA ENZYMATYCZNE SZLAKOW METABOLICZNYCH,
STRES.
Czy inicjacji można zapobiec? W niektórych przypadkach tak. Nazywamy to profilaktyką pierwotną. Posiadamy skuteczną profilaktykę pierwotna przed zachorowaniem na wszystkie nowotwory wywoływane infekcją HPV. Wykonanie szczepienia przeciwko infekcji HPV zapobiega przed inicjacją wszystkich wcześniej wymienionych nowotworów. Wykonując badanie genetyczne na nosicielstwo wcześniej wymienionych mutacji genowych możemy zapobiec wczesnemu zachorowaniu na wymieniony nowotwór i możliwość osiadania urodzeniu i wychowania dziecka przez nosicielki BRCA1 i 2.
Stres jest wpisany na listę WHO czynników inicjujących większość nowotworów w naszym organizmie. Bardzo niebezpiecznym dla naszego organizmu jest tzw. stres niekontrolowany trwający długi czas. Powoduje on nie tylko spadek aktywności naszego układu immunologicznego, ale przede wszystkim wpływa na zaburzenia metaboliczne naszego organizmu powodując przewlekłe niedotlenienie, w wyniku którego dochodzi do przemiany zdrowej komórki macierzystej w komórkę nowotworową. Możliwe jest wprowadzenie aktywnej terapii antyoksydacyjnej i odwrócenie niekorzystnych procesów inicjujących
- naturalny przebieg raka jest procesem wielostopniowym, a poszczególne etapy są jedyne w swoim rodzaju,
- naturalny proces trwa przez różny i często długi okres, istnieje okres bardzo wolnego wzrostu (latencji) oraz okres kilkuletniego gwałtownego wzrostu guza,
- rak posiada charakter heterogenny i komórki guza przerzutowego mają niewiele wspólnych cech z komórką guza pierwotnego.
Najczęściej wyróżniamy etapy inicjacji, promocji i progresji, które muszą wystąpić w wymienionej kolejności, aby zaistniał rozwój raka w organizmie.
Rak jest chorobą przewlekłą z dużymi implikacjami środowiskowymi w jej przebiegu a obserwowany stały wzrost zachorowalności nierozerwalnie wiąże się z degradacją naszego środowiska i postępującą niekorzystną zmianę naszego stylu życia. Już w ubiegłym wieku wiele badań wskazywało na silny związek inicjacji nowotworów z różnymi substancjami toksycznymi a wieloetapowość procesu wynika z licznych zmian genetycznych i epigenetycznych zaangażowanych w rozwoju raka.
Progresja – wzrost guza
Progresja to ostatni etap rozwoju choroby, czyli wzrost guza i powstawanie przerzutów odległych. Jest to moment, w którym rozpoznajemy chorobę i pacjent nagle spotyka się z bardzo wyrafinowanymi leczenia chirurgicznego, chemioterapią i radioterapią. Z metodami całkowicie obcymi dla każdego chorego. Chory na tym etapie rozpoznania wymaga głębokiej wiedzy fachowej i równe głębokiego humanizmu, bo te dwa elementy w naszej działalności lekarskiej pozostają niezmienne niezależnie od czasu, w którym żyjemy. Warto w tym miejscu zacytować słowa wybitnego chirurga onkologicznego prof. Andrzeja Kułakowskiego:
- ustal dokładnie rozpoznanie: lokalizację, typ histologiczny i zaawansowanie choroby,
- zadbaj, aby rozpoznanie było najpełniejsze i dotyczyło choroby, jak i stanu ustroju chorego,
- wybierz najlepszy sposób leczenia – lecz chorego a nie chorobę – indywidualizuj leczenie,
- naradź się z innymi specjalistami,
- zaplanuj operację optymalną
- nie przyczyniaj się do rozsiewu choroby,
- lecz tak, aby wyeliminować z ustroju największą masę nowotworu,
- zapewnij choremu powrót do życia w społeczeństwie,
- zapewnij stałe badania kontrolne,
- odnoś się krytycznie do wyników leczenia, rewiduj stare poglądy w świetle postępu wiedzy.
Etap progresji to najtrudniejszy moment w ustaleniu dalszego leczenia chorego po zakończeniu podstawowego leczenia onkologicznego. Plan leczenia musi być kompleksowy obejmujący wszystkie elementy funkcjonowania organizmu od metabolizmu do psychiki.
W planowanej terapii wspomaga nas profilaktyka trzeciorzędowa, czyli dļałość o najlepszą z możliwych jakość życia.
Na tym etapie leczenia korzystamy przede wszystkim z immunoterapii jej wszystkimi dostępnymi elementami począwszy od metod stymulowania naszego własnego układu immunologicznego, poprzez leki immunoterapeutyczne oraz szczepionki dendrytyczne i w oparciu o wirusy onkogenne. Do dyspozycji mamy metody hipertermii stosowanej w łączności z chemio- i radioterapią, oraz jako niezależna metoda fizjoterapii w onkologii. Nie do przecenienia jest rola psychoonkologa i dietetyka onkologicznego. Zasadniczym elementem leczenia na tym etapie choroby jest stałe działanie fizjoterapeutyczne. Pacjent wymaga wsparcia fizjoterapeutycznego na każdym etapie leczenia. Działania te powinny obejmować nie tylko okres po zakończeniu leczenie, ale także przed i w trakcie leczenia, aby w przyszłości uniknąć wczesnych i późnych powikłań po leczeniu promieniami, jak i chemioterapią.
Postęp, jaki dokonuje się w onkologii, w tym również w ginekologii onkologicznej, pozwala przypuszczać, że zwiększy się odsetek wyleczeń i wydłuży czas życia chorych, dlatego jest naszym obowiązkiem, aby życie przewlekle chorych miało wymiar humanistyczny. Jeszcze raz przypominam, że już Hipokrates nauczał – „Należy leczyć nie tylko chory narząd, ale także chorego człowieka”, a definicja człowieka wypracowana przez filozofię starożytną w średniowieczu streszczoną w zdaniu brzmi: „Persona significat it qoud est perfectissimum in total” (osoba oznacza to, co jest najdoskonalsze w całości).
Artykuł: dr hab.n.ned. Bogdan Michalski